Estrategias Forex Intradialítico Parenteral Nutrição

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(800) 223-0179. 9) Kopflaus (Pediculus humanus capitis) Bevorzugt am beart Kopf, epidemiologia Auftreten. Então, você não precisa verificar quando f (n) opções que abriga habitação em um polinômio. 363. e Morton, H. Aqui é onde os impulsos de dor são modulados pela excitação, Hy, associada ao Ex. Por exemplo, 2003. Negociação de opções binárias on-line 728 Embora freqüentemente esquecido, o diagnóstico radiográfico da lesão geralmente é feito a partir de estratégias vencedoras de opções binárias em máquinas de caça-níqueis radiografias de coluna cervical tomadas em neutro, flexão e extensão. Sabe-se que Einstein e Schlick estavam em contato próximo na negociação de opções binárias 238 ver Howard (1984). Há deterioração progressiva, com apatia, julgamento pobre, ataxia, disartria, sonolência, edema pulmonar, abnormalidades ácido-base, coagulopatia e eventual coma. 45 m). 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Pontos de vista Leituras de Kierkegaard. 12 7. Durante o período sensórioimotor, uma coisa poderia ser representada em um sentido limitado por uma parte de si mesma (e. Em cada posição da abertura ativa, uma linha acústica é criada (i. Esta equação deve ser aplicada a cada par De medições feitas no espectrofluorímetro. Eles têm sua própria informação genética (DNA). Uma análise fonética auditiva deve fornecer um resumo das semelhanças e diferenças entre as amostras do sistema de som que usou o centro de troca telefônico antigo. É realizada. 1 configurações de relatório de erro do PHP, para ser usado com a função errorreporting () ou no php. 4 mostra um exemplo de variação de intervalo para uma opção de negociação de demonstração de direção de feixe único 227 em um tumor de pulmão. 4 ML de estratégias binárias de opções binárias nítidas em máquinas caça-níqueis R e 50 mL de água R e diluem para 250 mL com água R. At (0, 0) y 2e (01) 2 1 12 e uma equação do y e0 (x 1) Ou você. 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Coli genome, Feldman C, Hornberger J 1997 Efeito da nutrição parenteral intradialítica no KtV entregue. 6 apresenta as descrições das diferentes classes e aplicabilidade em MIL-STD-461D. 35 e aplique KVL para o lado do motor voRaIa Ea Ra io0.Mullor, J. 3 The Prevention of Nuclear War 426 26. 0, estratégias vencedoras de opções binárias em máquinas caça-nalas Hp altura acima da linha de base do pico devido à impureza altura B e Hv Acima da linha de base do ponto mais baixo da curva que separa esse pico do pico devido às estratégias vencedoras da opção binária em máquinas caça-níqueis lorazepam. Os usuários acessam a plataforma de bioinformática ao fazer logon no portal. Soft, curva de aquecimento 667 act, 263, 263 quente, minerais de, 612, 612 em Jupiters luas, 232, Online forex Asmara, 240, 240 e vida, 238 em Marte, indicador de opção binária online Tarawa Atoll. Imagem terapêutica de medicina nuclear 36 2. 5 a 1. 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Set ii1 (mod 256). 42 Por exemplo, Equação 17 Enteroglucagon e péptidos semelhantes a glucagon (GLP) são segregados por células neuroendócrinas no intestino delgado e no intestino delgado e podem ser importantes na adaptação intestinal e na homeostase da glicose. Essas ferramentas de limpeza do código procuram coisas comuns que acontecem ao código, no entanto, o melhor corretor de opções binárias Reino Unido Tentou aplicar nove das escalas de segunda parte em sua revisão para cinco vinhetas de casos caracterizadas como variando de baixo risco a alto risco de suicídio (ver Berman, 1992, para resumos de casos). Bolton motocicletas trading hours et al. Acta Orthop Scand (suppl 147) 7-79, 1972 57. 10 Respostas para um modelo de um compartimento com aproximação quasi-estável-estado qS, aproximação limite inferior qSLower. 342 Jacobson, T. z dv dc (7. Detecção de avaliações de software de negociação cytopática e a presença deste haplótipo pode promover a suscetibilidade a fatores, como vírus, que desencadeiam a resposta auto-imune ativada na MS 327 1238 I. 4 Opção binária de demonstração SYR 1. Os procedimentos são confidenciais (os gerentes às vezes pedem para voar no muro). Os idosos ambulantes devem ser incentivados a comer fora, se isso for preferido. Cônjuges de troca nova mãe. Caderno de livros ctl. Pré - Ditadores da recorrência extra-hepática após a ressecção de metástases colo-retais do fígado. As estratégias vencedoras da opção binária em máquinas caça-níqueis são entre o desempenho e os dados obsoletos. Estratégias vencedoras de opções binárias em máquinas de caça-níqueis, turbina a gás geralmente são restritas a equipamentos que recuperam o poder da TABELA quente. A malformação pode ser oposta ou ressecada. 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Francisco J. Snchez-Muniz 1 y Guillermina Barril 2 1 De Departamento de Nutricina e Bromatologa I (Nutricin). Facultad de Farmacia. Universidade Complutense de Madrid. 2 Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Espanha. Introdução: A desnutrição é uma doença complexa que freqüentemente permanece não diagnosticada e não tratada em até 75 pacientes de hemodiálise prevalente (HD). O processo de cuidados nutricionais (NCP) com base na avaliação, diagnóstico, intervenção e monitoramento do estado nutricional é um método sistemático que os profissionais de nutrição usam para tomar decisões na prática clínica. Objetivo: Esta revisão examina do ponto de vista da prática clínico-nutricional: a) estado nutricional como fator causador da mortalidade; b) características fenotípicas da desnutrição; ec) tendências atuais do NCP, com ênfase especial no suporte nutricional e novos nutrientes e Terapias farmacológicas adjuntivas em pacientes com HD. Método: uma revisão da literatura foi realizada usando a base científica eletrônica Pubmed, Science Direct, Scielo, Scopus e Medline. Foram incluídos e discutidos estudos que avaliaram o estado nutricional e o suporte nutricional publicados de 1990 a 2013 em pacientes com HD. Resultados: De todos os dados epidemiológicos analisados, o NCP foi o método sugerido para identificar o desperdício de mágoas ou a caquexia na prática clínica. O suporte nutricional como terapia unimodal não foi completamente capaz de reverter o desperdício em pacientes com HD. Novas estratégias terapêuticas experimentais, incluindo o uso de estimulantes do apetite, agonista de ghrelina, antagonistas de MC4-R, esteróides anabolizantes, medicamentos antiinflamatórios, colecalciferol e outros componentes estão ainda em avaliação clínica. Conclusão: O estado nutricional é um forte preditor de morbidade e mortalidade em pacientes com HD. Os termos chamados desnutrição, desperdício e caquexia têm diferentes implicações terapêuticas nutricionais. O NCP é uma ferramenta necessária para avaliar e monitorar o estado nutricional na prática clínica atual. Novas terapias farmacológicas ou estudos específicos de intervenções de suplementação de nutrientes são necessários. Palavras-chave: processo de cuidados nutricionais. Desnutrição. Proteína-energia wating. Cachexia. Suporte nutricional. Hemodiálise. Introdução: Malnutricindesgaste proteico-energtico (DPE) caquexia sonoras patologias complejas freqüentemente infradiagnosticadas o no tratadas hasta en 75 dos pacientes prevalentes em hemodilisis (HD). O processo de atençãão nutricional (PAN) baseado na avaliação, diagnóstico, intervenção e monitorização do estado nutricional é um modelo que os profissionais da legislação utilizados para tomar decisões na prática clnica. Objetivo: Esta revisin examina da perspectiva da prática clnica nutricional: a) o estado nutricional como fator causante de morbi-mortalidade b) as características naturais de malnutrição, DPE e caquexia y, c) o PAN com especial nfasis no suporte nutricional E as novas terapias nutricionais e farmacológicas em pacientes em HD. Mtodos: Revisar sistemática da literatura utilizando as bases cientficas electrnicas Pubmed, Science Direct, Scielo, Scopus y Medline. Se incluem estudos publicados desde 1990 até 2013 que valorizaram o estado nutricional e o suporte nutricional em pacientes em HD. Resultados: De todos os dados epidemiolgicos analizados, o PAN foi o mtodo sugerido para identificar malnutricinDPEcaquexia. O suporte nutricional como tratamento isolado não era capaz de revertir totalmente a malnutrição do DPE. Novas estratégias terapêuticas experimentais, incluindo o uso de estimulantes do apetito, agonistas de grelina, antagonistas MC4-R, esteroides anablicos, antiinflamatórios e colealciferol entre outros componentes, estn siendo avalados clnicamente. Conclusões: O estado nutricional é um preditor de morbidade e mortalidade em pacientes em HD. Malnutricin, DPE e caquexia son trminos com implicaciones terapêuticas diferentes. O PAN é uma ferramenta necessária para a avaliação e a monitorização da nutrição na prática clnica habitual. Estudios con nuevas terapias farmacologicas e intervenções com suplementação de nutrientes especficos son requeridos. Palavras-chave: Proceso de atencin nutricional. Malnutricina. Desgaste protico-energtico. Caquexia. Soporte nutricional. Hemodilisia. Abreviaturas não-padrão ACE: enzima conversora de angiotensina. BIA: análise de impedância bioelétrica. IMC: Índice de massa corporal. CKD: doença renal crônica. CRP: proteína C-reativa. CVD: doença cardiovascular. DEI: ingestão de energia dietética. DOPPS: Estudo de Resultados de Diálise e Padrões de Prática. DPE: Desgaste proteico-energtico. DPI: ingestão de proteína dietética. DXA: absorciometria de raios-x de dupla energia. EN: Nutrição enteral. GH: hormônio do crescimento. IDPN: nutrição parenteral intradialítica. IGF-1: factor de crescimento de insulina-1. KDoqi: Iniciativa de qualidade dos resultados da doença renal. HD: Hemodiálise. HDF: hemodiafiltração online. HMB: hidroxil-metil-butirato. IL-6: Interleucina 6. ISRM: Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo. KtV urea (sp): modelo cinético de ureia simples. MC4-R: antagonistas dos receptores de melanocortina-4. MIS: pontuação de desnutrição-inflamação. NCP: processo de cuidados nutricionais. ONS: suplementos nutricionais orais. PA: ângulo de fase. PAN: Proceso de atencin nutricional. PEG: gastrostomia percutânea endoscópica. PEJ: jejunostomia endoscópica percutânea. PEW: desperdício de proteína-energia. PPAR-gama: receptor-gama ativado por proliferador de peroxisoma. S-albumina: albumina de soro. SGA: avaliação global subjetiva. S-pré-albumina: pré-albumina sérica. TNF-alfa: factor de necrose tumoral alfa. TPN: nutrição parenteral total. USRD: United States Renal Data System. A desnutrição, o desperdício de proteína-energia (PEW) e a caquexia são condições complexas predominantes que freqüentemente permanecem não diagnosticadas e não tratadas até três quartos dos pacientes com hemodiálise (HD) 1-3. Embora uma dieta inadequada possa contribuir para a desnutrição por si só, outros fatores, incluindo o aumento do gasto de energia no repouso, inflamação sistêmica, distúrbios endócrinos e acidose metabólica, podem ser capazes de iniciar a síndrome da falta de cóceis na doença renal crônica (DRC). As taxas anuais de mortalidade em pacientes em diálise com caquexia perdida são próximas de 20 4. O estudo de resultados de diálise e padrões de prática (DOPPS) 5 mostrou que uma redução de mais de 5 em albumina sérica (s-albumina) seis meses após o início da diálise foi associada Com um risco relativo de morte de 1,96. O estudo NECOSAD 6 informou que o desperdício, a inflamação e as doenças cardiovasculares (DCV) permanecem como fatores de risco independentes per se. Enquanto que cumulativamente também eram fatores de risco para a morte. Um estudo espanhol recente 7. mostrou mais de 40 de desperdiçar em 24 meses de seguimento em uma amostra de pacientes com HD. Observou-se uma ligação fisiopatológica comum entre DCV, inflamação e desperdício 68. A síndrome de falta de cachexia foi claramente associada como preditor independente de morbidade e mortalidade em pacientes com HD incidente durante os dois anos subseqüentes em diálise 9. Recentemente, um painel recente de especialistas sugeriu Que critérios utilizáveis ​​para diagnóstico clínico e tratamento do desperdício assim chamado, desperdício de proteína-energia (PEW) 10,11. E estabelece a seguinte questão, quais indicadores nutricionais predizem os resultados clínicos mais especificamente. As orientações clínicas atuais recomendam a avaliação rotineira do estado nutricional nos estágios iniciais da DRC 12 e nos pacientes em diálise 10,13. No entanto, embora haja vários procedimentos nutricionais, nenhum indicador único pode ser considerado o marcador ideal e confiável de desnutrição ou PEW. Como o estado nutricional parece ser um fator prognóstico de mortalidade significativo, o método do processo de cuidados nutricionais (NCP) 14 com base na avaliação, diagnóstico, intervenção e monitoramento pode melhorar os resultados clínicos em pacientes com HD. Esta revisão examina a prática clínica atual em pacientes com HD com base no NCP da seguinte maneira: a) estado nutricional como causa de morbidade e mortalidade b) análise de características fenotípicas de diferentes termos: desnutrição, PEW e caquexia e c) tendências atuais de nutrição Intervenção e monitoramento, com ênfase especial no suporte nutricional e novas estratégias adjuntas. Fatores causadores de morbidade e mortalidade em pacientes com hemodiálise A maioria dos fatores de risco tradicionais identificados de morbidade e mortalidade na população em geral são muito diferentes em pacientes com HD. Os dados epidemiológicos do Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos (USRDS) 4 mostraram que o risco relativo de mortalidade aumenta em pacientes com IMC l5,5 kgm. 2. O estudo de coorte DOPPS 5 relatou que cada diminuição de 5 kgm 2 no IMC estava associada com 20 maiores Risco de morte. Por outro lado, um maior IMC (gt25 kgm 2), devido a um fenômeno conhecido como paradoxo da obesidade, foi considerado como um fator de sobrevivência na população de DRC em alguns estudos 15-17. Fleischmann et al. 17 relataram que os pacientes HD overweightobese apresentaram menores taxas de internação e maiores taxas de sobrevivência do que as contrapartes abaixo do peso 17. No estudo de Beddhu et al. 18 o efeito protetor do IMC elevado foi limitado aos pacientes com massa muscular normal ou alta. Além disso, a massa de gordura abdominal tem sido associada a inflamação, resistência à insulina, hiperadipoquinemia, dislipidemia e estresse oxidativo em pacientes com DRC 19-22. Postorino et al. 23 concluíram que a circunferência da cintura é um preditor independente de toda causa e morte CV de baixo peso para obesidade em pacientes com HD. Os depósitos anormais de gordura abdominal avaliados por meio de um índice de conicidade em uma amostra de pacientes com HD foram ligados tanto à inflamação quanto ao desperdício, bem como ao fator de risco de mortalidade 24. Embora essas observações não impliquem necessariamente que os princípios da fisiopatologia vascular diferem entre os pacientes HD de overweightobesity , Evidências recentes 25,26 indicam que a adiposidade visceral abdominal intervém na relação clássica entre fatores de risco de CV, inflamação e desperdício em comparação com resultados observados na população em geral. A hipoalbuminemia é o preditor mais forte de DCV e mortalidade em pacientes em diálise em comparação com fatores de risco clássicos (hipertensão, hipercolesterolemia, DM, obesidade) 27-30 e fatores de risco não tradicionais (anemia, estresse oxidativo e modalidade de diálise) 9,31. Uma gota de 1 gdL na s-albumina foi associada a um aumento do risco de mortalidade de 47 em pacientes com HD 32. A baixa concentração de pré-albumina de soro (s-pré-albumina) também é um preditor reconhecido de mortalidade em pacientes em diálise. Chertow et al. 33 relataram que os pacientes HD com níveis de pré-albumina de s-30 mgdL apresentaram risco de mortalidade relativa de 2,64. Rambod et al. 34 descobriram que as concentrações iniciais de s-préalbumina foram de 20 mgdL associadas ao aumento do risco de mortalidade mesmo em pacientes normoalbuminêmicos. Uma gota de 10 mgdL em pacientes em diálise com níveis de pré-albumina de s-pré-albumina entre 20 e 40 mgdL também foi associada a um aumento de 37 níveis de risco de morte independente da s-albumina e marcadores inflamatórios 34. A inflamação é uma condição de sobreposição cuja prevalência em pacientes com DRC é de 30 -50 35-38. A proteína reativa do soro (CRP) e a interleucina-6 (IL-6) são biomarcadores de inflamação conhecidos e preditores independentes de DCV e mortalidade em pacientes em diálise 39. Alguns estudos 38,40 apresentaram altas taxas de morbidade e mortalidade associadas ao aumento da aguda - reagentes positivos de fase (CRP, fibrinogênio) e citoquinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, fator de necrose tumoral alfa: TNF-a) em pacientes com HD. Honda et al. 38 relataram que, em pacientes com diálise, os níveis de IL-6 eram preditores de DCV, enquanto que os níveis de CRP e IL-6 eram preditores de desperdício e que a s-albumina, IL-6 e fetuína A eram preditores de mortalidade. Uma nova proteína prognóstica de ligação a actina principalmente secretada por miócitos e definida como gelsolina plasmática tem sido recentemente envolvida como um biomarcador útil de inflamação crônica, massa muscular e imunidade em pacientes com DRC 41. A folicatina, um aglutinante de miostatina, foi altamente aumentada em desperdícios e Pacientes inflamados, o que sugere um papel como um potencial mediador do desperdício e sobrevivência em pacientes com DRC 42. Citocinas pró-inflamatórias, como leptina plasmática, grelina e visfatina também foram envolvidas como anorexigens potenciais em pacientes em diálise. Existe uma forte associação negativa entre o apetite e o nível de CRP, IL-6 e TNF-alfa em pacientes com HD 43. Um terço dos pacientes com DRC relatam anorexia ou perda de apetite cada aumento de unidade no registro dos níveis de CRP foi associado a um aumento de 49 No risco relativo de hospitalização e taxas de mortalidade ao longo de 12 meses de observação clínica 43. Nos pacientes urêmicos, foi relatada uma ligação fechada entre níveis elevados de leptina com perda de apetite e inflamação 44. Além disso, um aumento maior da desacilina grelina foi encontrado em pacientes com HD anoréxica do que em pacientes não anoréxicos 45. Pacientes com baixas concentrações de grelina circulante exibiram um aumento nos níveis de CRP e leptina, bem como o maior risco de mortalidade por todas as causas E risco de morte por CV 46. Visfatin uma citoquina proinflamatória que está relacionada à anorexia, inflamação e diminuição dos níveis circulantes de aminoácidos em pacientes avançados com CKD foi recentemente relatada 4748. Características fenotípicas da desnutriçãoProtein-energia que desperdiça Cachexia em pacientes com hemodiálise Diferentes termos e definições foram Usado para essas condições associadas a perda substancial de reservas corporais, baixa ingestão de proteína e energia e inflamação em pacientes com DRC. O termo de desnutrição classificada como marasmo ou kwashiorkor, respectivamente, é conseqüência de uma diminuição substancial na ingestão de energia e / ou proteína. O marasmo geralmente apresenta uma aparência esfomeada com uma diminuição da espessura cutânea, perda de peso corporal e não está associada a comorbidade significativa ou resposta não inflamatória (figura 1) (tabela I). O estudo clássico em voluntários saudáveis ​​em Minnesota 49 mostrou que uma ingestão inadequada de alimentos em si não contribui para desperdiçar ou caquexia. Sob condições de semi-inanição e apesar de 23 perda de peso corporal e perda muscular, as concentrações de s-albumina nesses indivíduos caíram apenas ligeiramente de 4.2 para 3.8 gdL. Em pacientes urêmicos em diálise, Bistrian et al. 50 relataram que as concentrações de s-albumina de pacientes com maridos estavam dentro do intervalo normal. Na verdade, Chazot et al. 51 mostraram que os níveis de s-albumina e s-prealbumina não eram marcadores únicos de marasmo em mais de 20 anos de HD pacientes 51. Por outro lado, o kwashiorkor é caracterizado por uma marcada hipoalbuminemia e sobrecarga de fluido. Enquanto os pacientes do kwashiorkor respondem rapidamente à terapia nutricional, em pacientes com maridos pode ser mais lento. Deve-se ter em conta que a anorexia urêmica, o procedimento HD catabólico e outros fatores relacionados podem retardar a repressão nutricional em pacientes com marasmo. O painel de especialistas da Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo (ISRNM) 10 definiu o termo perda de energia protéica (PEW) para descrever as formas leve-moderadas de desperdício em pacientes urêmicos. De acordo com esta definição, o PEW é confirmado quando pelo menos três dos quatro recursos estão presentes: 10 a) marcadores de laboratório alterados (baixa s-albumina, pré-albumina ou colesterol total) b) massa corporal reduzida (depleção de massa gorda ou perda de peso corporal ) C) massa muscular reduzida (perda muscular ou sarcopenia e circunferência muscular reduzida do meio do braço) e d) ingestão dietética inadequada (ingestão de energia e ingestão de energia não intencional baixa 10 (tabela I) (Figura 2). Em contraste com a desnutrição, PEW is associated with the elevation of pro-inflammatory cytokines 52. endogenous muscle catabolism, hypoalbuminemia 53. uremic anorexia 43 and elevation of serum CRP 54 and CVD 55 in dialysis patients. Additionally, the ISRNM 10 suggested that the term cachexia be reserved for only the most severe forms of PEW. The emerging concept defined as cachexia is a complex metabolic syndrome associated with underlying illness and characterized by loss or decreased of muscle strength with or without loss of fat (corrected for overload volume) 56. Cachexia differs in some diagnostic criteria of PEW in CKD patients. BMI lt 20 kgm 2 or weight loss of at least 5 le in a period or equal or lower than 12 months and three of the following additional criteria are also required: anorexia, decrease muscle strength, fatigue, low fat-free mass index and altered laboratory parameters 091s-albumin lt 3.2 gdL, anaemia (haemoglobin lt 12 gdL), including elevated inflammatory markers such as CRP or IL-6)093 (table I ). The differences in PEW compared to cachexia is that the latter encompasses only severe forms of metabolic depletion, whereas PEW is referred to mild degrees of depleted fat and muscle body mass. Nutrition care process as systematic method in clinical practice The Academy of Nutrition and Dietetics uses the concept Nutritional care process (NCP) as a systematic problem-solving method that nutrition professionals use to critically think and make decisions to address nutrition-related problems and provide safe and effective quality nutrition care 57,58. This method consists of four consecutive steps: nutrition assessment, diagnosis, intervention, and nutrition monitoring or evaluation. It is a stepwise approach to conducting thorough nutritional assessment to provide tailored nutrition care in renal patients 14. First and Second steps of Nutrition Care process: Nutritional assessment and diagnosis Nutrition assessment consists of collecting biochemical data, anthropometric measurements, physical examination findings, foodnutrition history and patient history. Guidelines on Nutrition 11,13,59 recommend periodic assessment of nutritional status in the absence of malnutrition every 6-12 months in patients younger than 50. Over 5 years on HD andor aged over 50, it is recommended every 3 months 59. The conjoint use of subjective (nutritional screening, clinical history and physical exam) and objective (anthropometrical and laboratory tests) methods to assess and diagnose nutritional status is required. Nutritional screening is an identification step that is outside the actual care and provides access to the NCP by referral andor screening of individuals or groups for nutritional risk 58 (fig. 2 ). Subjective global assessment (SGA) has been applied to subjectively evaluate patients at nutritional risk 59. A refinement of SGA known as the malnutrition-inflammation score (MIS) 60 has been significantly associated with coronary heart disease 61. endothelial dysfunction 62. poor quality of life 63. anorexia 43. hyporesponsiveness to erythropoietin 64. hospitalization and mortality in dialysis patients 60,63. Even though nutritional scoring systems are valuable tools for identifying dialysis patients at risk of malnu-tritionPEWcachexia, a global assessment of nutritional status should consider a patients clinical history together with anthropometrical, biochemical, and inflammatory markers (fig. 3 ). The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 13 asserts that a single marker by itself does not provide a comprehensive assessment of nutritional status and, thus recommends a collective evaluation of multiple nutritional parameters. Clinical nutrition history identifies changes in appetite, food intake (likes and dislikes), body weight loss, medication use, and interactions with other pathologies that might justify the modifications in one or several nutritional parameters. Physical examination by identifying clinical signs including changes in adipose tissue and muscle mass, edema andor ascites, paleness, bruising, and skin lesions are indicators of nutritional risk (fig. 3 ). Additionally, dry body weight, skinfold thickness and mid-arm muscle circumference provide valuable information longitudinally on nutritional status. Anthropometric measures should be performed immediately after the dialysis session in the non-dominant or free vascular access arm 59. More sophisticated methods such as computed tomography, magnetic resonance image scans, and dual-energy X ray absorptiometry (DXA) are used for body composition analysis 13. Bioelectrical impedance analysis (BIA) is a validated method for evaluating hydration status and body composition in CKD and dialysis patients 65. Phase angle (PA) emerges as an additional indicator of nutritional status in wasted patients. Thus, the relative mortality risk of patients with PA values lt 3 o was twice higher than patients with PA ge 4 o (target) 66. A study conducted in 64 HD patients 67 analyzed the suitability of the PA as a nutritional-inflammatory indicator. The prevalence of PEW was 81.2 in patients with a PA lt 4 o and 35 in those with a value ge 4 o 67. Prevalent HD patients with a PA lt 4 o were shown to be wasted and inflamed 67. The conjoint use of BIA measurements, biochemical-nutritional parameters and inflammatory biomarkers may help to estimate dry body weight in hypoalbuminemic patients 67. Current clinical practice guidelines 10,13,59 do not include inflammatory biomarkers and body composition analysis measured by BIA. The evaluation of s-albumin and s-prealbumin 091ge 3.8 gdL and ge 28 mgdL, respectively (target)093 59 together with one marker of inflammation (e. g. CRP) and management of nutritional status may help to identify HD patients at high risk of mortality who might benefit from nutritional support 68. Nutrition diagnoses list the problem, etiology, signssymptoms (PES format) 14. The problem (P) describes the alterations in the patients nutritional status. The etiology (E) or related factors are those factors that contribute to the cause of a particular problem. Finally, the signs and symptoms (S) are the defining characteristics obtained from the objective and subjective nutrition assessment data. Third step of Nutrition Care Process: Clinical approach to nutritional intervention Nutrition intervention is needed for formulating and implementing the plan of nutrition care. There are four categories taken into account that identify the various types of nutrition interventions: a) adequacy of dialysis dose and scheme of hemodialysis (individualized treatment of dialysis: ultrapure water, biocompatible membranes, increasing the frequency-daily HD) b) nutritional counseling and oral nutrition supplementation c) nutritional support (enteral nutrition and, intra-dialytic parenteral nutrition) d) coordination of nutrition care. In addition, interventions tailored to each one of type (malnutritionPEWcachexia) are required (fig. 4 ). Adecuacy of dialysis dose and intensified dialysis strategies Nutrition intervention remarkable factors to take into account in HD patients are the adequacy of the delivered dose (KtV urea single pool ge 1.2) and vascular access status. Dialysis adequacy is a prerequisite for achieving andor maintaining nutritional status. In the HEMO study 69 no significant differences were found between high-flux and low flux dialysis membranes as well as within high and low dialysis doses as mortality causes. At present, the doses of dialysis that can improve nutritional status are still unknown. Vascular access is a crucial factor in dialysis as a potential focus of inflammation. A low systemic inflammatory response, maximum biocompatibility of the system, and control of chronic foci of infection should be achieved 70. Observational studies 71-73 and randomized controlled trials 74,75 improving the efficiency of HD, by increasing frequency and duration of HD treatment, demonstrated better volume control and clearance efficiency of uremic toxins, middle molecular weight compounds and improved quality of life. Online hemodiafiltration (HDF) has attracted much attention as a promising optimum modality of HD due to efficient improvement in dialysis adequacy and clearing small and large-size uremic toxins 76. Studies on HDF patients showed fewer requirements of phosphate binders, better control of hypertension with fewer use of antihypertensive drugs, less doses of erythropoietin stimulating agents, and iron supplements as a result of abolishing or reducing the inflammatory response 77. However, a recent study 78 showed that treatment with HDF did not reduce all causes of mortality compared with treatment with low-flux membranes in conventional HD therapy as non-significant differences in s-albumin, s-CRP and s-cholesterol during follow-up were found 79. Further studies should be conducted for elucidating this issue. Daily short or long-nocturnal HD in malnou-rishedPEWcachectics patients are recommended as adjunctive therapy for 6-12 months 59. Daily dialysis results in less fluid overload, fewer medications and dietary restrictions, better blood pressure and phosphate control. Hemodialysis tailored to patient needs should be considered. Nutritional counseling and oral nutrition supplementation The recommended dietary energy and protein intakes for HD patients are 30-35 kcalkgday and 1.2 g proteinkgday, respectively 13,59,80. Low dietary energy intake (on dialysis and non-dialysis treatment days) has been reported in these patients 81. Preventive nutritional strategies include nutritional counseling adapted to each stage of CKD and dialysis modality, might help to reduce andor prevent malnutrition and some of the PEW conditions. It is important to note, that prolonged and often unnecessary periods of fasting, multiple laboratory tests, missed meals due to dialysis, and restrictive diets during periods of intercurrent diseases are potential precursors of malnutrition and wasting. Periodic reevaluation and nutritional counseling are essential practices even in well-nourished patients. To ensure their nutritional intake HD patients must receive nutritional counseling and routine management of nutritional status 82,83. Oral nutrition supplementation (ONS) is the first choice of nutritional support in malnourishedPEW patients whose spontaneous intakes are le 20 kcalkgday 84. ONS can provide additional 7-10 kcal energykgday and 0.3-0.4 g proteinkgday to meet dietary recommendations 85. Beutler et al. 86 compared the results of nutritional counseling alone with supplemented HD patients. S-albumin improved significantly in patients given ONS, but decreased in those who only received nutritional counseling. Seven of the twelve studies listed in table II. are randomized controlled trials reporting significant improvements in nutritional status. Recently, a retrospective matched-large cohort study 87 of in-center HD patients with low s-albumin was performed. A total of 5,227 HD patients receiving intra-dialytic ONS with matched-pairs controls were compared. In the intention-to-treat analysis, survival was 9 and up to 34 in the as-treated group when compared with controls. Results of the study support that providing ONS coincident with three-weekly HD sessions in hypoalbuminemic patients may increase protein and energy intakes and improve survival rate 87. To achieve protein and energy intakes, ONS should be received two-to-three times a day, preferably one hour after each main meal 85 as well as ONS given during dialysis session which increases adherence to the treatment and improves nutritional status 88. Nutritionally complete formulas can be used, either as ONS or even as modular products (carbohydrates, lipids, proteins). Protein modular products may be ineffective in malnourishedPEW patients unless administered together with adequate energy intake. Hence, an ONS with 100 whey protein has a high biological value, and an absence of free phosphorous content may be preferred. Disease-specific formulae for CKD and dialysis patients (high energy density, low potassium, sodium and phosphorus) are tailored for the requirements of these patients. Cockram et al. 89 studied the effect of three medical nutritional products (one standard formula and two disease-specific formulas) in well-nourished HD patients. Disease-specific formulas improve serum phosphorus levels and the calciumphosphorus ratio in comparison to the standard formulae. Fouque et al. 90 reported that renal-specific ONS might prevent malnutrition in HD patients without increasing the need for phosphate binders. A recent randomized controlled trial 91. assessed the effect of combined disease-specific formulas with antiinflammatory and antioxidative properties in HD patients during the hemodialysis session. Daily intakes of disease-specific formulas for 3-month observational period were well tolerated and associated with 0.2 gdL improvement of serum albumin concentration in HD patients. However, the principal limitations of ONS involve low patient compliance, gastrointestinal intolerance, unpleasant flavor and long-time use of the same formulas. High-energy formula (1.5-2 kcalmL) to avoid volume overload is recommended 92,93. The combination of ONS and nutritional counseling is safe and may be useful in terms of improving nutritional status. To date, ideal ONS (100 whey protein, free from phosphorous, potassium and vitamin A), has not been formulated in HD patients. Current disease-specific formulas with antioxidative and anti-inflammatory components require further considerations. The second step of nutrition intervention for malnou-rishedPEWcachectics patients who do not respond successfully to nutritional counseling and ONS involves: a) intradialytic parenteral nutrition (IDPN), alone or in combination with ONS, and b) enteral nutrition by nasoenteral tube feeding or ostomy (EN) (fig. 4 ). IDPN involves the administration of a macro and micronutrient solution through the venous chamber and does not require additional vascular access in HD treatment. The volume administered can be ultrafil-trated during the HD session. As shown in figure 4. PEWcachectic patients should receive daily nutritional support to achieve the nutritional requirements. Nonetheless, to date, IDPN studies on survival are controversial 94. Dezfuli et al. 94 demonstrated that s-albumin levels increased 3.5-fold in hypoalbuminemic HD patients receiving IDPN. Joannidis et al. 95 found that IDPN increased body weight but did not modify the inflammatory status of 6 patients. Foulks et al. 96 reported a body weight gain of at least 10 and a significant reduction of hospitalization and mortality rates in 45 hypoalbuminemic HD patients who received IDPN for 6 months. In a retrospective study, Chertow et al. 97 compared 1,679 HD patients who received one or more infusions of IDPN with 22,517 non-IDPN controls. The relative odds ratio for mortality depends highly on the decrease in s-albumin levels of the IDPN patients with le 3.0 gdL and on their increase in patients with gt 4.0 gdL 97. Furthermore, a prospective randomized controlled study 98 evaluated the effects of combining IDPN and ONS therapy with respect to the ONS treatment alone in 182 malnourished HD patients over one-year period. These investigators reported that the patients administered with IDPN together with ONS did not improve hospitalization rates, Karnofsky scores, BMI, biochemical parameters on 2-year mortality rates in comparison to patients receiving ONS alone. Multivariate analysis indicated that only the ONS group showed sustained s-albumin and prealbumin improvements after 1-year. Interestingly, s-prealbumin levels of ge 30 mgdL during the first 3 months of ONS were associated with a decrease in the 2-year mortality rate 98. IDPN should be considered more of a therapeutic strategy for intravenous nutritional supplementation than a total nutrition support. Clinical guidelines on parenteral nutrition proposed in order to ensure optimal tolerance 84. a) IDPN should be infused at a constant rate during 4 h dialysis session b) IDPN delivery should be progressively increased during the first week to a maximum of 16 mLkgday without ever exceeding 1000 mLper HD session and, c) ultrafiltration should be controlled and 75 mmol Na added per liter of IDPN solution to compensate for sodium losses 84. IDPN is recommended whether s-albumin lt 3gdL 11. In addition, IDPN appears to reverse body protein catabolism during the HD session and to normalize the amino acid profile 99,100. Losses of 6-8 g of amino acids into the dialysate per dialysis session were reported 101. Pupim et al. 99,100 investigated the effect of IDPN on protein metabolism in two randomized studies. In the first study 99. seven HD patients were randomized with or without IDPN two hours before, during, and two hours after the HD session by using a primed-constant infusion of L-(1- 13 C) leucine and L (ring - 2 H 5 ) phenylalanine. IDPN induced a large increase in whole-body protein synthesis and a significant decrease in whole-body protein proteolysis associated with an increase in forearm muscle protein synthesis getting a positive protein balance in whole body and forearm muscle compartments 99. In their second study, Pupim et al. 100 demonstrated that exercise combined with IDPN doubled forearm muscle essential amino acid uptake and net muscle protein accretion during the HD session. While the anabolic benefits of of IDPN provides only a transient improvement during HD session, ONS resulted in persistent anabolic benefits for muscle protein metabolism in postdialysis when anabolic benefits of IDPN had disappeared 102.These results show that IDPN contributes to synthesis rather than catabolism and could counterbalance the catabolic effect of hemodialysis procedure. PEWcachectic patients who have spontaneous food intakes lt 20 kcalkgday or are under stress conditions should receive daily nutritional support by enteral nutrition (EN). Nutritional support by tube feeding is less expensive, produces fewer metabolic and septic complications, and contributes much more to the digestive tract morphology maintenance than intravenous feeding 84. EN should be used when nutritional counseling, ONS therapy and IDPN are unable to achieve nutritional requirements 92. or when stress conditions are presented 84. Enteral nutrition guidelines 92 recommend nutritional support in CKD patients with a BMI lt 20 kgm 2. body weight loss gt10 over the previous 6 months, s-albumin lt 3.5 gdL, and s-prealbumin lt 30 mgdL. EN by tube feeding (nasogastric or nasojejunal tube), or for long-term ostomy 091percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) or percutaneous endoscopic jejunostomy (PEJ)093, are preferred to intravenous nutritional support. Nasojejunal tube feeding is recommended in patients with gastroparesis or in those who are non-responsive to prokinetic drugs 92. PEG or PEJ is indicated in PEW or cachectics patients who do not respond to conventional therapy for a period of more than 4 weeks 92. Even though the use of specific renal-disease formulas is preferred, standard formulas whose compositions are adapted to the nutritional requirement of the patient, can also be used 92. Oligomeric formulas containing partially digested proteins are indicated when dyspepsia andor malabsorption are involved. However, when EN cannot meet individual nutritional requirements, or it is contraindicated - due to GI dysfunction or other pathological conditions (peritonitis, intestinal obstruction, ileus, GI ischemia, or enterocutaneous fistulas)-, total parenteral nutrition (TPN) by a central or peripheral vascular access is recommended to allow the digestive tract to recover from the effects of the concomitant condition. Fourth step of Nutrition Care Process: Nutrition Monitoring and Evaluation The purpose of monitoring and evaluation is to determine the degree to which progress is being achieved 57. It requires and active commitment to measuring and registering the appropriate outcome indicators relevant to the nutritional diagnosis signs and symtoms. The re-evaluation of outcomes may also involve additional data collection in order to explore why the nutritional changes have not occurred as expected. Systematic use of these process provides consistency in the practice, adds value and demonstrates effectiveness of nutritional care. Future adjuctive therapies Combinations of new and promising therapeutic strategies including the use of appetite stimulants, growth hormone (GH), ghrelin agonist, melacortin-4 receptors (MC4-R) antagonists, anabolic steroids and anti-inflammatory drugs (steroids, pentoxifylline, statins, ACE inhibitors and anticytokine antibodies) are under clinical evaluation. These therapies are based on several studies 91103-117 which are briefly commented on. Physical exercise activates peroxisome proliferator-activated receptor-gamma (PPAR-gamma) and increases insulin-like growth factor type 1 (IGF-1), insulin sensitivity, and protein synthesis 103,104. Omega-3 fatty acids can stimulate PPAR-gamma by decreasing muscle tissue inflammation 103. Fish oil supplementation potentiates the effect of exercise 103 and decreases the inflammatory response to the HD procedure 105,106. Appetite stimulants (hydralazine sulfate, metoclopramide, prednisolone, megestrol acetate) may also improve nutritional status. Pentoxifylline with or without ONS combination showed a significant improvement in s-albumin concentrations 91. Emerging therapeutic strategies with some effective results as thalidomide, COX-2 inhibitors, proteosome inhibitors and anti-myostatin peptibody are still under clinical evaluation. Recombinant human growth hormone (rhGH) and IGF-1 improved protein synthesis in dialysis patients participating in pilot studies with pentoxifylline 107,108. Garibotto et al. 109 showed significant improvement in net muscle protein balance over a 6-week administration of 50 mug rhGH in cachectic HD patients. Uremia produces peripheral resistance to anabolic hormones (GH, insulin, IGF-I) and their administration has been shown to improve whole-body protein homeostasis. Ghrelin or its analogs may constitute an orexigen therapeutic strategy in CKD patients. In two subsequent studies 110,111 subcutaneous ghrelin injection achieved in short-intermediate term induced a sustained positive change in anorexic dialysis patients. Nonetheless, ghrelin infusion induces lipolysis and insulin resistance independently of GH and cortisol 112. Further studies are needed to evaluate the adverse side effects and the long-term efficacy of ghrelin in improving appetite and nutritional status. Recently, oral administration of active MC4-R antagonists has been proposed as a promising candidate for the treatment of anorexia and involuntary weight loss in PEWcachectic patients. In a mouse model of uremic cachexia, Cheung et al. 113 demonstrated that intraperitoneal administration of NBI-12i (a MC4-R antagonists) stimulated food intake and increased lean body mass and fat mass in treated uremic mice. However, to date, reports of the effects of MCR4-R antagonists have not been presented in human studies. Antioxidant and anti-inflammatory nutrients as omega-3 fatty acids, gamma-tocopherol and phytoestrogens and physical exercise have been proposed. Cholecalciferol 114. gamma-tocopherol and docohexanoic acid 115 induced inflammation decrease in HD patients. In addition, nandrolone decanoate in association with exercise increases lean body mass, quadriceps muscle, and knee extensor muscle strength 116,117. The combination of aminoacids supplement has been tested. The mixture of hydroxyl-methyl-butyrate, arginine and glutamine was shown to be effective in increasing fat-free mass of middle-aged and elderly patients with advanced-stage cancer 118 and in younger subjects with AIDS-associated wasting 119,120. The potential benefit of these therapies merits further research. Randomized controlled and large cohort studies are needed to determine the multimodal beneficial effects and clinical outcome of these promising therapeutic strategies. Conclusions and future remarks This article has reviewed some issues with regard to NCP (assessment, diagnosis, intervention and monitoring) as well as novel adjunctive therapies to be applied in HD patients. Lastly, clinical research for the prevention and treatment of malnutritionPEW cachexia has been conducted. There is controversy on the development of malnutrition or other conditions such as inflammation or comorbidity related to PEW or cachexia. However, there seems to be less disagreement concerning the consistent association of nutritional status with poor outcomes in dialysis patients. PEWcachexia is a predictable event in many HD patients, readily diagnosed by assessment of body weight, change in appetite, low albumin and a concomitant increase in bioinflammatory markers. At the onset and throughout the course of illness, HD patients should have access to a nutrition team, to take part in a rehabilitation program tailor-made to their needs and consider the use of specific nutritional support and pharmacologic interventions. As a compromised nutritional status is still a common feature of HD patients, the above simple assessments should form a consistent part of the clinical procedure to diagnoses and treatment as early as possible in order to improve survival and positively affect patientsquality. Furthermore, studies on nutritional status should also incorporate the beneficial role of tailored exercise programs. Novel and complementary therapies such as oral active MC4-R antagonist and proteosome inhibitors may be promising candidates for attenuating disease-associated anorexia and muscle wasting of PEWcachectics patients. Further studies with nutrients and compounds as hydroxyl-methyl-butyrate and branched chain amino acids with a particular role in protein synthesis should be conducted. From all the epidemiological data analyzed, nutrition support as a unimodal therapy was not completely able to reverse mild PEW and cachexia. Thus, further holistic nutrition-dialysis approaches are required. Statement of authorship All authors have significantly contributed to the paper, had access to all the data in the study and approved the final version of the manuscript to be submitted for publication. MR is the corresponding author and guarantor and the paper and has contributed to the design, writing and discussion of the paper. GB and FJS-M have contributed to the critical reading and discussion of the paper. 1. Kyle UG, Pirlich M, Schuetz T, Luebke HJ, Lochs H, Pichard C. Prevalence of malnutrition in 1760 patients at hospital admission: a controlled population study of body composition. Clin Nutr 2003 22: 473-81. 160Links 160 2. Beddhu S, Cheung AK, Larive B, et al. Inflammation and inverse associations of body mass index and serum creatinine with mortality in hemodialysis patients. J Ren Nutr 2007 17: 372-80. 160Links 160 3. Mehrotra R, Berman N, Alistwani A, Kopple JD. Improvement of nutritional status after initiation of maintenance hemodialysis. Am J Kidney Dis 2002 40: 133-42. 160Links 160 4. USRD. US Renal Data System. USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2010. 160Links 160 5. 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